医疗资源中，医生是最宝贵的资源。现实局面是，由于医疗资源的不合理配置以及由此带来的患者无法合理分流，使得医疗技术最精湛的医生始终集中于三甲医院，会不会有破题的办法？

　　把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，成为近几年甘肃卫生工作的一步大棋，这步大棋能让好医生走向基层、留在基层吗？

　　1“倒金字塔”模式的困扰

　　6月20日一早，东岗西路一所三甲医院门诊大厅内，连排的候诊椅上躺着三三两两裹着厚衣而卧的人。艰难熬过一夜后，他们睁开眼的第一件事就是排在挂号窗口。

　　临潭人老李一家是昨天搭班车到兰州的，他指着媳妇说：“这次上来是给她瞧病的，人瘦了半年，我们要挂个内分泌科，号太紧张了。”

　　几乎同时，黄德珍在搬“救兵”。他找到省妇幼保健院院长仇杰诉苦，“我那里到现在都没法做剖宫产手术。为啥呢？没人会啊。遇到剖腹产我们就要转到25公里外的临夏州妇幼保健院。你能不能帮我把这个业务先开展起来？”

　　黄德珍是东乡县人，1987年他从兰州医学院毕业后回到家乡，先后在县医院、县妇幼保健院担任院长，在卫生行业摸爬滚打了近30年。

　　他告诉兰州晨报记者：“这些年，政府投入确实很大。拿县妇幼保健院来说，面积从3年前的170平方米扩建到2230平方米。有了不少好东西，彩超、DLX光机、透视机、生化分析仪、蓝光治疗仪、超声心电仪……可是很多技术都开展不起来，群众有意见。留不住病人，我们也着急。”

　　行业内将大医院人满为患、基层医院“吃不饱”，称为“倒金字塔”就医模式。

　　这个说法起源于国外医学机构做过的研究：一个1000人的小区，平均有750个人会生病，其中500人可以自愈或者自行简单服药来解决，而另外250个人要看社区医生。最后，这750个生病的人，只有9个人需要到综合医院住院。

　　可在中国许多地方，这个“金字塔”是倒过来的。

　　从甘肃看，区域内一共39所三级医院，占全省医院总数的8.82%。2015年卫生公报称，8.82%的三级医院集中了当年全省11.35%的门诊总诊疗人次。甘肃省卫计委副主任郭玉芬对省内居民就诊现状做出如下分析：城市大医院病人约70%是常见病、多发病，这些病人中又有70%是农民。

　　放眼全国，这是共性问题。6月5日，国家卫计委宣传司司长毛群安在兰参加甘肃深化医改暨健康促进模式改革培训班时释放出“调整供给侧结构性矛盾”的信号。他表示：“我国人口基数这么大，医疗服务如果延续‘倒三角’的模式，大部分人要在大型医院接受基本医疗服务，会使得供求矛盾更尖锐。医疗服务应该呈‘正三角’，顶级的服务要少而精，更多是要做强基层。”

　　把基层做好，否则“看病难”的矛盾就会越来越尖锐，这是供给侧结构性的矛盾，必须把这个结构调过来。

2 人才是基层大难题

　　其实，从管理部门到坊间，“优质医疗资源下沉”的口号喊了很多年。

　　长期以来，省妇幼保健院一直对基层妇幼机构予以业务指导、技术帮扶，时常派驻专家开展手术指导、提供远程会诊，但人员素质的提高短期内难见其效。黄德珍亦是面露愧色，“省上对我们帮助很大，开展了很多学习，可我们的大夫反映，听不懂。”

　　此前，兰州晨报记者采访国内某移动互联网医疗软件开发公司CEO张遇升，听到最多的话语是：中国医疗本质问题之一是有效医疗供给不足，尤其是有效医生供给不足。

　　张遇升分析说，比照全球发达国家平均水平每1000人2个医生，中国并不少。但是把质量考虑在内，差别非常大。以前没有标准的住院医培训制度，医生分到哪个单位，跟什么人学什么水准。把质量再考虑进去，能真正干活儿的少之又少，有质量的供给更为不足。

　　基层医疗机构要发展，开展适宜技术，没有人懂技术、会操作，一切都只是空谈。这导致很多政策落不了地，卡在了中间层，很多方面出现了“最后一公里”的问题。

　　在东乡县妇幼保健院后面，是一个庞大的数据。对此，甘肃省卫计委副主任郭玉芬在全省深化医改培训班上直陈：现有人员专业结构不合理，公共卫生和临床医学的人员占比仅为29.05%，其余为护理等其它专业人员，执业(助理)医师急缺。基层想发展，“人”才是头号难题。

　　2014年，事情开始有了变化。省卫计委开始试水探索“下沉”优质医疗资源的路径——多点执业。全省三级以上的医院被要求抽调副高职称以上的医师到县级医院工作，固定时间、固定人员、固定期限，除了让其直接主导治疗，还要担负起培养人才的任务。

　　是年，我省《医师多点执业办法》首次亮相。3个月后，甘肃省人民医院9名高级职称专科医师、一名副院长带队，组成的帮扶团队入驻永登县人民医院，宣告着全省首支多点执业医师队分级诊疗、多点执业正式驻地工作。

　　办法能否奏效？各方翘首以待。

　　而运行一年后，一位三甲医院医务科长将医院医生多点执业执行中现实存在局限性归结于卫生技术人员与医疗需求严重失衡。

　　他算了这样一笔账，“目前，全省每家县级医院的平均多点执业医师需求是15人，全省有400多家二级及以下医院。按要求，省市州级医疗机构副高级以上医师每季度到定点县级医疗机构工作至少6天，每年是2-3家定点县级医疗机构，相当于每个多点执业医师一年要完成将近3个月的执业天数。短期内要达到分级诊疗技术下沉的要求，多点执业的效力是杯水车薪，解决不了长期医疗需求。”

　　3 构建分级诊疗新秩序

　　2016年1月，省卫计委再次调整“坐标”。

　　“2014年下发的《医师多点执业办法》当中考虑到医生执业地路途远、生活多有不便，劳务开支大，设计有补偿机制。但由于《办法》是卫生一家部门下发的，补助未能落实，效果不如预计。”甘肃省卫计委医政处副处长魏雪峰直言。

　　长期以来，卫生工作的管理模式使得医院级别越高，薪酬待遇越高，中高级职称比例越高，各方资源都向大医院倾斜。看病要靠人，患者自然会选择专家云集的大医院。

　　今年初，省卫计委联合发改委、财政厅、人社厅下发《甘肃省多点执业医师下基层服务补偿及考核实施意见的通知》。明确了考核对象、补偿对象等等一系列提高多点执业医师补偿的做法。魏雪峰告诉兰州晨报记者，省卫计委将根据基层需要上级医院的支援计划拟定下派专家，保证技术“适宜”基层。据估算，今年全省市县开展多点执业人数将达万人。

　　继2014年住院医师规范化培训工作启动后，甘肃建立了首批住院医师规范化培训基地。此外，2016年我省医学院校从源头上加大全科医生的人才培养，年内将面向贫困县定向培养乡村全科医生300名，定向培养免费医学生450名。

　　按照省卫计委的构想，伴随分级诊疗实施，今后大量优质医疗资源还将向市州医院倾斜，选派人员去国外深造学习。

　　沉，让优势医疗资源不断下沉。升，让基层医疗机构水平提升。

　　而在甘肃深化医改暨健康促进模式改革培训班上，国务院医改办专职副主任梁万年更对“深化医改过程中，医务人员是改的主力军和执行者”的地位予以明确。在决策者的眼中，如何调动医务人员的积极性是医改重要的一块内容。

　　“构建分级诊疗新的就医秩序，或者说分级诊疗作为一个制度，这是改革当中的一个非常重要的目标。今年我们会把推进分级诊疗工作放在更加突出的位置。”梁万年说。

　　“真正做到基层首诊，核心是老百姓愿意不愿意去，基层能不能接得住？双向转诊，现在从下对上转方便，关键是从上怎么转下来，大医院愿意不愿意放？上下联动这里还有一个机制问题。”

　　分级诊疗的前提是，改变目前医疗资源配置的“倒金字塔”结构，重新梳理整个医疗服务体系的设计和相关政策、制度。

　　从这个意义来说，甘肃省卫计委小步快走，一沉一升间，探索建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的医疗新秩序，力求还原卫生资源“金字塔”，不失为一种务实的尝试。